Bariatrisk spørreskjema

1. Har du hatt noen operasjoner?	NEI	JA
Hvis JA, -Hva slags operasjoner? – Har du opplevd postoperative komplikasjoner? – Hvis JA, vennligst oppgi dem?
2. Har du hatt anestesi?	NEI	JA
Hvis Ja: – Hva slags? (narkose/spinal/epidural/lokalbedøvelse)? – Har du hatt komplikasjoner etter eller under anestesien? – Hvis JA, vennligst oppgi dem?
3. Har du stoffskiftelidelser, som diabetes, eller vitale organsykdommer (kardiovaskulær, nyre, lever, fordøyelsesorgan, lunge, skjoldbruskkjertel, nervesystem)?	NEI	JA
Hvis JA, vennligst oppgi dem?
4. Har du akutte eller kroniske sykdommer (f.eks. hepatitt, AIDS)?	NEI	JA
Hvis JA, vennligst oppgi dem?
5. Har du noen gang opplevd allergiske reaksjoner til gips, latex, medikamenter, mat?	NEI	JA
6. Har tidligere operasjoner eller skader (for eksempel under et tannlegebesøk) noen gang forårsaket overdreven blødning eller blodtap?	NEI	JA
7. Har du blodsykdommer eller tendenser til blødning (f.eks. hyppig neseblødning, tendens til subkutane blåmerker)?	NEI	JA
8. Ble din sårhelbredelsesprosess noen gang komplisert med byller, fistler, alvorlige arr?	NEI	JA
9. Har du åreknuter på leggene?	NEI	JA
10. Er tennene dine vaklete?	NEI	JA
11. Har du noen gang opplevd trombose eller blodpropp?	NEI	JA
12. Tar du medikamenter regelmessig (smertestillende, hormoner)?	NEI	JA
Hvis JA, vennligst oppgi dem?
13. Røyker du?	NEI	JA
Hvis JA, hvor mange sigaretter per dag?
14. Drikker du alkohol regelmessig?	NEI	JA
Hvis JA, hva slags og hvor mye per dag?
15. Tar du narkotika?	NEI	JA
Hvis JA: – Hvor ofte og hva slags stoff?
16. Spørsmål til kvinner i fertil alder: Vil operasjonen sammenfalle med din menstruasjon?	NEI	JA
17. Er det noen mulighet for at du er gravid på nåværende tidspunkt?	NEI	JA

Hvor ofte spiser du følgende mat? Vennligst kryss av i relevant boks:

	Hver dag	Hver uke	Hver måned	Aldr
Kjøtt				
Fisk				
Egg				
Helkornsbrød				
Grønnsaker				
Pasta				
Ris				
Poteter				
Varm, krydret mat				
Pizza				
Hamburgere				
Chips				
Potetgull				
Iskrem				
Sjokolade				
Kake				
Brus				
Ost				
Kaffe				
Alkohol				

Bariatrisk spørreskjema

Send oss din forespørsel

Send oss din forespørsel