Bariatrifrågor

1. Har du genomgått någon annan operation tidigare?	NEJ	JA
Om JA: – Vilka operationer? – Har du råkat ut för några postoperativa komplikationer? – Om JA, så ange dem.
2. Har du fått anestesi tidigare?	NEJ	JA
Om JA: – Vilken typ? (allmän/spinal/epidural/lokal)? – Har du upplevt några komplikationer efter eller under anestesi? – Om JA, så ange dem.
3. Har du några ämnesomsättningsrubbningar, t.ex. diabetes, eller några allvarliga organsjukdomar (kardiovaskulära systemet, njurar, lever, matsmältningsorganen, lungorna, sköldkörteln, nervsystemet)?	NEJ	JA
Om JA, så ange dem.
4. Har du några akuta eller kroniska sjukdomar (t.ex. hepatit, AIDS)?	NEJ	JA
Om JA, så ange dem.
5. Har du drabbats av några allergiska reaktioner på gips, latex, mediciner eller föda?	NEJ	JA
6. Har dina tidigare operationer eller skador (t.ex. under ett tandläkarbesök) någonsin resulterat i kraftiga blödningar eller blodförlust?	NEJ	JA
7. Har du några blodsjukdomar eller har du en tendens att blöda (t.ex. ofta förekommande näsblödningar, tendens att lätt få blåmärken)?	NEJ	JA
8. Har det vid sårläkning någonsin uppstått komplikationer i form av varbölder, fistlar eller allvarliga ärr?	NEJ	JA
9. Har du åderbråck på benen?	NEJ	JA
10. Sitter dina tänder löst?	NEJ	JA
11. Har du någonsin drabbats av blodpropp?	NEJ	JA
12. Tar du någon typ av medicin regelbundet (acetylsalicylsyra, hormoner)?	NEJ	JA
Om JA, så ange dem.
13. Röker du?	NEJ	JA
Om JA, ange hur många cigaretter du röker per dag?
14. Dricker du alkohol regelbundet?	NEJ	JA
Om JA, vilken typ och hur mycket per dag?
15. Använder du några droger?	NEJ	JA
Om JA: – Hur ofta och vilken typ av drog?
16. Fråga riktad till kvinnor i fertil ålder: Sammanfaller operationen med din menstruation?	NEJ	JA
17. Finns det någon möjlighet att du är gravid nu?	NEJ	JA

How often do you eat the following foods? Please tick a relevant box:

	Varje dag	Varje vecka	Varje månad	Aldrig
Kött				
Fisk				
Ägg				
Bröd av fullkornsvete				
Grönsaker				
Pasta				
Ris				
Potatis				
Starkt kryddad mat				
Pizza				
Hamburgare				
Chips				
Snacks				
Glass				
Chokla				
Tårta				
Läsk				
Ost				
Kaffe				
Alkohol				

Bariatrifrågor

Skicka din förfrågan till oss

Skicka din förfrågan till oss